●お電話でのお申し込み
⇒06-6264-0838(月曜〜土曜10:00〜18:00)
●FAXでのお申し込み
⇒06-6264-0806(月曜〜土曜10:00〜18:00)
●インターネットでのお申し込み
(24時間受付け)

商品到着後5日以内に当社銀行口座までお振込み下さい。間違いのない本物をお届けします。

1.下記必要事項にご記入のうえ、当社までファックスしてください。
2.受信次第お電話にてお申し込み内容を確認させていただきます。
(もしご自宅以外の場所からのお申し込みでしたらお申し込みいただいている場所のお電話番号もお知らせください。)
ふりがな

お名前


ご住所のふりがな

ご住所(〒   −     )


お電話番号(ご自宅)              ファックス番号


(当社からご連絡差し上げるお電話番号又は携帯番号)


生年月日

お申込を希望される商品名

数量                         金額\

商品が到着しましたら5日以内に当社口座にお申込金額を支払うことに同意していただけますか?同意していただけるようでしたら下記金額をご記入の上、署名(サイン)の上、この申し込み用紙をファックスしてください。
  お申し込み金額 \           署名(サイン)


お振込口座
三菱東京UFJ銀行 新大阪北支店 普通 0471472
セーフウェイ